Синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД.
инфекционное заболевание со смертельным исходом, вызываемое ретровирусом, поражающим иммунную систему человека.
Известно несколько разновидностей этого вируса. ВИЧ - I обусловил современную пандемию СПИДа, вирус LAV - 2 /или ВИЧ - 2/ патоген для человека, но вызываемое им заболевание протекает легче и у меньшего числа инфициропакньу развивается клиника, характерная для СПИДа, обусловленного ВИЧ - I. Третья разновидность - вирус НТLV - IV / или ВИЧ –3/ - способен инфицировать Т-димфоциты, но не разрушает их и не вызывает зяболевния, поэтому считается непатогенным для человека и, возможно, является переходным звеном в цепи эволюции ВИЧ - I от непотогенного вируса СПИДа обезьян к патогенному ВИЧ - I человека. Возбудитель СПИДа у человека - ВИЧ-1-лимфопатичэский, РНК-содержащий вирус, относитяя к семейству Retroviridae - ретровирусов, которые обладают особым ферментом ревертазой, или обратной тракскриптазой, позволяющей синтезировать в основании собственной РНК необходимую для размножения вируса Д11К. Устойчивость его во внешней среде кеболется: при температуре 56*С погибает через 30 мин. при кипячении через 1-3 мин. Однако вирус устойчив к ионизирующей радиации и к ультрафиолетовым лу-чам. От гликопротеидов зависит возможность вируса прикрепляться к клетке и проникнуть в нее. Такую рецепторную функцию несет гликопротеид 120/др.120/. Вирусу присуща большая генетическая изменчивость и склонность к антигенному дрейфу - он в 5 раз менее стабилен, чем вирус гриппа и в 100 раз лабильнее вирусов гепатита,
Эпидемиология
Источником ВИЧ - инфекции являются больные СПИДом или бессимптомныв вирусоноси-тели. Вирус находится в крови, сперме, вагинальном и цервикальном секретах, грудном молоке, слюне, слезах. Вирус проникает в организм чаще через поврежденные наружные покровы, которые могут травмироваться при нормальном подовом акте и особенно часто повреждаются при гомосексуальных сношениях. Передача инфекции осуществляется при половом контакте, переливании крови ияи ее препаратов, пересадке органов, внутривенных введениях различных препаратов /наркотиков/, парентеральных вмешательствах, при использовании инструментов, загрязненных кровью больных или носителей, а также от больной матери к ребенку. Вероятности внутриутробного заражения ВИЧ - инфекции составляет около 50%.
СПИД является иммунологическим заболеванием, поражающим в первую очередь тимузависимое звено иммунной системы. Вирус СПИДа подавляет иммунитет и создает условия для развития забодений, обусловленных аутофлорой и для возникновения опухолей. Чаще это саркома Калоши и различнее лимфомы.
После связывания др.120 вируса с рецептором СД4 хелпера, возбудитель проникает в лимфоцит, где происходит депротеидизация вируса, освобождение РНК и репертазы. По мере прогрессирования болезни соотношение Т4:Т8 все больше уменьшается.
Пути передачи инфекции - половой, парентеральный, вертикальный. Половой путь передачи инфекции реализуется при гетеро-(мужчины и женщины) и гомосексуальных (с лицами одного пола) половых контактах. Мужчины и женщины заражаются с одинаковой частотой. Наиболее подвержены инфицированию (группы риска) гомо - и бисексуалисты, проститутки и люди, имеющие много половых партнеров (промискуитет). Вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов.
Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть как общие шприцы и иглы, так и сам наркотик, в который добавляется кровь с целью «очистки». Инфицирование возможно при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов шприцев, внутрисосудистых катетеров, гинекологических зеркал, боров, шпателей, эндоскопов, хирургических и других инструментов, а также перчаток), не прошедших соответствующую обработку.
Если женщина заражена ВИЧ, то вероятность инфицирования плода вставляет около 50%. Ребенок может инфицироваться до, во время и после родов (пре-, интра - или постнатально).
Контактно-бытовой, воздушно-капельный пути передачи при ВИЧ-инфекции не встречаются. Кровососущие насекомые не играют роли в распространении инфекции.
В настоящее время имеет место пандемия ВИЧ-инфекции. По данным ВОЗ к 2000 г. вирусом инфицировано более 40 млн. человек. Каждый день инфицируются 8500 человек. За годы эпидемии от СПИДа умерли около 10 млн. человек, среди которых подавляющее большинство - люди трудоспособного возраста и дети. В нашей стране число ВИЧ-инфицированных неуклонно возрастает, что связано с распространением вируса среди лиц, употребляющих наркотики парентерально.
Длительность скрытого периода - от момента инфицировяния ВИЧ до развития СПИД - очень вариабельна и колеблется в пределах от 3-6 мес. до 4-6 и даже 8-10 лет.
ВОЗ рекомендует различать четыре стадии ВИЧ-инфекции:
I/ Начальная /острая/ ВИЧ - инфекпия; 2/ Персистирующая генерализованная лимфадэ-нопатия; З/ СПИД - ассопировонный комплекс /пре-СПИД/; 4/ Развернутый СПИД. Кроме того, в связи с очень частым поражением центральной нервной системы и глубокими нарушениями ее функций, выделяют и 5-ю стадию болезни - СПИД - деменцию.
В зависимости от преимущественной локализации очагов поражения, условно выделяют 4 клинические формы СПИДа: легочную, жедудочно-кишечную, церебральную и диссеми-нироврнную.
Легочная форма характеризуется возникновением пневмонии, преимущественно пневмоцистной природы, которая отмечается, примерно, у 60% больных.
Желудочно - кишечная форма проявляется тяжелой хронической диареей, ведущей к потере маасы тела, опухолевыми процессами в прямой кишке и на языке. Ведущая роль в возникновении поносов в 60% случаев принадлежит простейшим, преимущественно криптоспори дням.
Поражения центральной нервной системы отмечаются более чем у 30%. больных СПИДом и проявляются самым разнообразными неврологическими симптомами и синдромами, присущими менингоэнцефадиту, энцефалиту, гемипарезу, атаксии, первичным и вторичным опухолям мозга, очаговым мозговым явлением. Возникают расстройства памяти, психики, развивается деменция вследствие атрофии головного мозга.
Диссеминированная форма поражений при СПИДе проявляется стойкой лихорадкой, нарастающей слабостью, резким исхуданием, поражением различных органов.
Однако не все люди, заряженные ВИЧ, заболевают СПИДом, если у одних в течение ближайших лет развивается выраженное заболевание, то у других - бессимптомная ВИЧ - инфекция сохраняется неопределенно длительное время.
Клинические симптомы:
- рецидивирующий кандидоз
- прогрессирующая диарея
- волосистая лейкоплакия языка
- повторный герпес зостер
- длительный и ярко выраженный острый ретровирусный синдром
- отсутствие антиретровирусной терапии
Выделяют пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение длительного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа ("non-progressors"). К этой группе относятся пациенты, у которых очень долго, более 6 лет, сохраняется стабильно нормальный уровень CD4 клеток, а показатели вирусной нагрузки являются низкими.
Латентный период характеризуется отсутствием проявлений болезни. По сути дела он предсталяет собой бессимптомное носительство. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких месяцев до нескольких (5-15) лет. У детей отмечается более короткая продолжительность периода инкубации и клинические проявления заболевания у них возникают значительно раньше (недели, месяцы). Специфические серологические реакции с использованием специальных диагностических тестов позволили определить группу клинически здоровых лиц, имеющих антитела к ВИЧ. Эти люди, находятся в стадии бессимптомного носительства или инкубации и могут явиться источником заражения других людей, имеющих с ними половые контакты.
По окончании инкубационного периода наступает фаза, которая характеризуется как генерализованная лимфаденопатия (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, синдром лимфаденопатии, синдром пролонгированной немотивированной лимфаденопатии). Считается, что эта стадия является переходной в развитии инфекционного процесса. У больных на нескольких участках тела увеличиваются лимфатические узлы (не менее двух групп лимфатических узлов вне паховой области). Лимфоузлы при пальпации умеренно болезненны или безболезненны, с окружающей клетчаткой не связаны, их подвижность сохранена, размер до 1-3 см в диаметре. Симптомокомплекс сохраняется не менее 3х месяцев.
Персистирующую генерализованную лимфаденопатию у инфицированных ВИЧ диагностируют, когда у пациентов в 2-3 местах (кроме паховой области) увеличиваются лимфатические железы (размер в диаметре превышает 1 см) и когда такое состояние, не обусловленное другой болезнью или лекарственными препаратами, сохраняется не менее 3 месяцев. У 1/3 инфицированных этот период протекает бессимптомно.
Для СПИД-ассоциированного комплекса характерны такие же симптомы, признаки и иммунологические нарушения, как и у страдающих СПИДом, но они менее выражены. У таких больных отсутствуют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественные новообразования, может снижаться масса тела, отмечаются недомогание, усталость и сонливость, потеря аппетита, неприятные ощущения в области живота, диарея без видимой причины, лихорадка, приступы потливости по ночам, головная боль, зуд, аменорея, лимфаденопатия и увеличение селезенки.
Поражение кожи и слизистых оболочек зачастую служат первыми признаками перехода процесса в СПИД-ассоциированный комплекс или СПИД.
Т. о. продолжением вышеуказанного состояния являются наличие признаков пре-СПИДа: немотивированная лихорадка (температурная реакция рецидивирующего типа) с частыми ночными потами. Развивается выраженное снижение работоспособности, нарастает общая слабость. Один из характерных признаков - довольно быстрое (в течение недель или месяцев) снижение массы тела, резкое похудание больных на 10% и более. Почти у всех больных имеет место диарея хронического характера, не объяснимая другими причинами. Менее постоянными
признаками могут быть экзантемы, себорейные дерматиты, облысение, микотическая патология.
При лабораторном исследовании у таких лиц находят лимфопению, изменение соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в пользу последних, снижение реакции на митогены, нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа. Имеет место компенсаторная гипергаммаглобулинемия.
Собственно СПИД является наиболее тяжелой формой болезни, обусловленной ВИЧ. Она характеризуется наличием инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественных опухолей (саркома Капоши), которые развиваются из-за тяжелого клеточного иммунодефицита. Типы инфекций в значительной степени зависят от того, воздействию каких микробных агентов подвергался человек. Именно этим можно объяснить разницу в частоте оппортунистических инфекций у больных СПИДом в африканских, американских и европейских странах. Так пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, шире распространена среди американских и европейских пациентов, и довольно редко встречается у африканских больных. В Африке чаще наблюдаются инфекции желудочно-кишечного тракта, вероятно, в силу большей пораженности кишечными микробными агентами. Для этой стадии болезни типичны те же признаки и симптомы, что и для СПИД-ассоциированного комплекса, но они имеют более выраженный характер.
Клиника собственно СПИДа в целом представляет сочетание причинных и сопричинных факторов, создающих тяжелую клиническую ситуацию, характер которой определен оппортунистическими инфекциями. Ранние симптомы СПИДа - усугубившиеся признаки предшествующей фазы - периода пре-СПИДа (т. е. немотивированная лихорадка, лимфаденопатия, нарастающая общая слабость, потеря аппетита, диарея, прогрессирующее снижение массы тела). У больных отмечается гепатоспленомегалия, кашель, лейкопения. Позже присоединяются нарушения зрения, связанные с ретинитом
Диагностическими признаками, наводящими врача на мысль о СПИДе, являются длительная немотивированная лихорадка, пвевмоцистная пневмония, продолжитольняя, более 2 мес диарея, не поддающаяся лечению, длительная сыпь на коже, периодически изменяющая свой вид, возникновение саркомы Капоши у молодьтх лиц, локализующейся на лице, голове, туловище и имеющей злокачественное агрессивное течение, лимфаденопатия и другие симптомы. Учитывается и необъяснимое ня первый взгляд снижение массы тела больного на 10% и больше, лимфомы центральной нервной системы, лимфопения неясной этиологии, цитомегалоэируснря инфекция, я также частые заболевания, вызываемые условно-патоген-ными и патогенными микроорганизмами, простейшими, грибамч, особетто микст-инфекциями.
Лахораторняя диагностка ВИЧ - инфектции основана на обнаружении возбудителя СПИДа или специфических антител к нему, используют обнаружение спецических антител к вирусу СПИДа с помощью иммуноферментного, иммунофлуоресттентного, рядиокммунного методов. В случае получения положительных результатов на наличие антител проводится повторная постановка серологических реакций с другими диагностикумами, в частности, используют иммуногдоттинг, позволяющий определять антитела к отдельным антигелам вируса.
Радикальная терапия СПИДа остается не решенной проблемой. Выделяют ряд направлений в лечении больных СПИДом: Наиболее широкое распрострянние получил препарат азидотимидин /АЗТ/. При пневмоцистных пневмониях применяют бисептол, пентамидин, ямфотерицин В и др.
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая терапия.
3. Лечение оппортунистических состояний.
Этиотропные препараты воздействуют на возбудитель, в частности, на вирусную обратную транскриптазу. Это ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин. Последний препарат имеет наибольшую эффективность. К методам этиотропного лечения относят и применение интерферона и его аналогов в больших дозировках (реаферон, плаферон) для антивирусного воздействия.
Вторая группа медикаментозных средств, применяемых в плане иммунокоррекции - тимомиметики - тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин. Самым эффективным препаратом является интерлейкин-2.
Для терапии оппортунистических инфекций применяют массивные дозы антибиотикотерапии и иммуноглобулины. Для лечения пневмоцистной пневмонии используют в/в введения бисептола, 1-дифтормтилорнитина (ДМФО), для лечения герпеса - ацикловир, завиракс, виролекс и др. Микотические поражения лечат амфотеррицином В, саркому Капоши - винкристином и эпидодовиллотоксином.
Профилактика
Специфическая профилактика СПИДа не разработана. В основе борьбы со СПИДом лежат профилактические меры и первую очередь широкое ознакомление населения с путями передачи инфекции, а также пропаганда строгого соблюдения правил поведения. С целью предупреждения заражения рекомендуется использование презервативов. Те профилактические мероприятия, которые проводятся при гепатите В, полностью защищает медицинский персонал и окружающих от заражения и вирусом СПИДа.
1. Выявление и борьба с гомосексуализмом, проституцией, беспорядочными половыми связями, наркоманией.
2. Тщательное эпидемиологическое и иммунологическое обследование лиц, прибывающих из стран, неблагополучных в отношении СПИДа.
3. Применение презервативов при половых контактах.
4. Контроль доноров, обследование крови и ее препаратов на ВИЧ, отстранение от сдачи крови доноров с положительной реакцией на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
5. Учет и диспансеризация лиц с обнаруженными в их крови антителами к ВИЧ, предупреждение распространения этими людьми ВИЧ-инфекции.
6. Широкое внедрение санпросветработы.